Consejos y explicaciones

  1. introducción    (mostrar contenido)
  2. CÓMO COMENZAR    (mostrar contenido)
  3. CLASIFICACIÓN DE LOS PLANES DISPONIBLES    (mostrar contenido)
  4. NUESTROS MÉTODOS Y FUENTES DE DATOS    (mostrar contenido)

Consumers' CHECKBOOK/El Centro para el estudio de servicios es una organización independiente sin fines de lucro fundada en 1974 que presta servicios al consumidor. Nuestro objetivo es brindar información a los consumidores para que puedan obtener servicios y productos de alta calidad al mejor precio posible. Para que no haya cuestiones de favoritismos, no recibimos donaciones de ninguna empresa y nuestros sitios web y publicaciones no aceptan publicidad, comisión por recomendación ni ningún otro pago similar.

I. introducción

Todos los estadounidenses deberían tener seguro médico. El seguro médico lo protege de los costos médicos inesperados y posiblemente millonarios que pueden destruir sus finanzas. Lo protege a usted y a su familia. Con la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA, por sus siglas en inglés), se han introducido muchos cambios en los seguros médicos de EE.UU. Uno de ellos es exigir que prácticamente todos tengamos un seguro médico.

Otro de los cambios es reformar y ampliar la posibilidad de que la gente adquiera el seguro a través de sitios web como DC Health Link. Hay varias formas en las que se puede adquirir un seguro. Por ejemplo, a través del plan de salud patrocinado por el empleador, o a través de programas gubernamentales como Medicare y Medicaid. DC Health Link ofrece una tercera forma que, en muchos casos, es la única forma para los que no tienen la cobertura de otros programas. El gobierno federal también ofrece ayuda financiera a las personas y familias con ciertos límites de ingresos que se inscriban a través de DC Health Link.

Existen muchos planes de seguro y muchos niveles de ayuda financiera, por lo que tomar una decisión puede resultar confuso o difícil. El objetivo de la Herramienta de comparación de planes de CHECKBOOK es ayudarlo a entender sus opciones y elegir el plan que mejor se ajuste a sus necesidades propias o familiares al menor costo.

¿Qué hace la Herramienta de comparación de planes de CHECKBOOK?

Esta herramienta lo ayudará a elegir el plan de seguro médico que mejor se ajuste a sus necesidades y preferencias. Le permite comparar los principales elementos de los planes, como costo, riesgo, calidad y otras características.

Costo: Una estimación en dólares del costo promedio total para alguien como usted o su familia compara los planes no solo teniendo en cuenta las primas o los deducibles, sino también los copagos, los co-seguros y demás costos que el plan no cubre. Nuestras estimaciones de costos toman en cuenta no solo los costos predecibles sino también la posibilidad de tener costos imprevistos. Simplificamos toda esta complejidad en una sola cifra para cada plan, facilitando la comparación de los planes.

Riesgo: CHECKBOOK calcula los costos de un año "malo" (con muchos gastos médicos) para que pueda evaluar el rango de riesgo financiero de cada plan. Los costos de los planes en un año malo pueden ser diferentes a los de un año promedio. La estimación de los costos de un año malo de cada plan, facilita la comparación.

Médicos: Al elegir un seguro médico, lo segundo que quiere saber después del costo es si su médico está en el plan. Le respondemos esa pregunta pidiéndole que nos indique los nombres de los médicos que le interesan. Luego, le mostramos en una sola pantalla cuáles de sus médicos pertenecen a las redes de los planes. ¿No tiene un médico? Nuestro directorio de prestadores le permite ver los médicos que están más cerca suyo, a qué planes pertenecen y un resumen de sus capacidades y calificaciones.

Recuerde: si elige un plan por algún médico en particular, SIEMPRE LLAME ANTES AL MÉDICO PARA PREGUNTARLE SI SEGUIRÁ PERTENECIENDO A LA RED DEL PLAN DE SEGURO MÉDICO QUE ESTÁ PENSANDO EN ADQUIRIR PARA EL PRÓXIMO AÑO DE COBERTURA Y SI ACEPTA NUEVOS PACIENTES. La información de los médicos se ofrece solo como cortesía y puede no ser exacta, por lo que es importante confirmar con su(s) médico(s).

¿La herramienta me dirá si soy elegible para obtener un crédito fiscal que me ayude a pagar mis primas y cuánto puedo recibir?

Sí. Si nos dice qué miembros de su familia necesitan cobertura, la cantidad de miembros de su hogar (todos los que figuran en su declaración fiscal), los ingresos de su hogar y unos pocos datos más, podemos calcular el crédito fiscal que podría recibir y aplicarlo a la comparación de costos de los planes disponibles en su caso. El cálculo final del crédito fiscal que le corresponda se realizará a través de DC Health Link después de que haya creado una cuenta y haya solicitado formalmente el crédito fiscal antes de elegir su plan médico.

Recuerde: si su situación financiera mejora durante el año de cobertura, podría calificar para recibir un crédito inferior al calculado al momento de la inscripción. Algunos consumidores prefieren no usar la totalidad de los ahorros fiscales durante el transcurso del año para asegurarse de no deberle nada al gobierno federal a fin de año. Si todavía le deben dinero, se lo reembolsarán como crédito fiscal en su declaración jurada de impuestos.

¿Esta herramienta puede decirme si alguno de los miembros de mi familia es elegible para acceder a otro programa de seguro médico, como Medicaid?

Basándonos en la información que nos proporcione, le diremos qué miembro de su familia puede ser elegible para acceder a un seguro a través de DC Health Link o los programas de Medicaid. La determinación final con respecto a la elegibilidad para acceder a programas de ayuda financiera se realizará después de que haya creado una cuenta y haya solicitado formalmente la ayuda a través de DC Health Link.

¿En qué me afecta el hecho de que alguno de los miembros de mi familia pueda acceder a un seguro médico a través de su empleador?

Si algún miembro de su familia tiene la posibilidad de acceder a un seguro médico a través de su empleador, es probable que ni usted ni los miembros de su familia sean elegibles para obtener un crédito fiscal que lo ayude a pagar su cobertura a través de DC Health Link. Es decir, tendrá que pagar el precio completo. Pero el hecho de tener acceso al seguro médico ofrecido por el empleador no le impide obtener el crédito fiscal a través de DC Health Link si el costo de la cobertura del empleador es demasiado alto o si no cubre todos los beneficios requeridos en virtud de la Ley de Cuidado de Salud Asequible. A los efectos de la calificación para acceder al crédito fiscal, se considera que el costo es “demasiado alto” cuando representa aproximadamente el 10 por ciento de sus ingresos, incluso para cubrir a una sola persona.

¿Qué son los “tipos de planes” y qué diferencia hay entre ellos?

Hay 4 tipos de planes disponibles a través de DC Health Link: HMO, PPO, POS y EPO. Los costos que se muestran para cada plan asumen que usted utiliza los prestadores preferidos del plan. Si utiliza otros prestadores que no pertenecen a la red, los costos serán mayores.

  1. Un plan HMO (siglas en inglés de Organización para el Mantenimiento de la Salud) por lo general solo cubre la atención de médicos que trabajan con la HMO. No suele cubrir la atención de prestadores que no pertenecen a la red, salvo en caso de emergencia, y puede exigir que la persona viva o trabaje en su área de servicio para poder acceder a la cobertura. Los planes HMO generalmente ofrecen atención integral y se enfocan en la prevención y el bienestar. Se le puede requerir que elija un médico de atención primaria.
  2. En los planes PPO (siglas en inglés de Organización de Prestadores Preferidos), las PPO tienen contratos con prestadores médicos, como hospitales y doctores, para crear una red de prestadores. Si utiliza los prestadores que pertenecen a la red de su plan, pagará menos. Puede usar médicos, hospitales y otros prestadores que no pertenezcan a la red, con un costo adicional.
  3. Un plan POS (siglas en inglés de Punto de Servicio) es una combinación de un HMO y un PPO. Por lo general, tiene una red que funciona como un HMO –usted elige un médico de atención primaria que maneja y coordina su atención dentro de la red. Al igual que los planes PPO, generalmente se le permite usar prestadores que no pertenezcan a la red.
  4. Un plan EPO (siglas en inglés de Organización de Prestadores Exclusivos) es un plan de atención administrada que cubre los servicios solo si usted utiliza los médicos, especialistas u hospitales de la red del plan (salvo en caso de emergencia).

Los planes elegibles para las cuentas HSA (Cuentas de Ahorro para Gastos Médicos) son clasificados como Planes de Salud con Deducibles Altos (HDHP, por sus siglas en inglés) y le permiten abrir en su banco una cuenta de ahorro para gastos médicos con beneficios fiscales. Los fondos de las cuentas HSA no utilizados se trasladan al año siguiente.

¿Qué significa bronce, plata, etc.?

Los planes de DC Health Link tienen nombres de "niveles de metales" para indicar su valor actuarial, o cuán generosos son para el consumidor. Bronce significa que se espera que el plan pague el 60 por ciento de los gastos de una población de consumidores promedio; plata pagará el 70 por ciento; oro, el 80 por ciento y platino, el 90 por ciento.

Dado que estos valores se basan en la totalidad de la población, el porcentaje de los costos que el plan pague en su caso podría ser mucho mayor o menor que el porcentaje promedio para toda la población. Una vez que alcance el límite máximo de gastos pagados de su bolsillo, los planes pagan el 100 por ciento del monto autorizado para los servicios cubiertos.

Los planes bronce suelen tener las primas mensuales más bajas, y van subiendo gradualmente hasta el nivel platino, que suele tener las más altas. Le recomendamos usar nuestra “Estimación de costo anual promedio para alguien como usted”. Esa es la mejor forma de comparar costos de planes adecuados para usted o su familia.

Entre dos planes del mismo nivel metálico, uno podría ofrecerle una mejor protección y, por ende, un “valor del seguro” más conveniente para un subgrupo –por ejemplo, para personas mayores de 55 años con un estado de salud relativamente malo, para personas con un uso inusualmente elevado de medicamentos de marca costosos o para personas muy sanas con pocas chances de usar demasiado el seguro. También habrá diferencias substanciales en el valor relativo del seguro para un usuario que, razonablemente, quiera comparar planes de todos los niveles –un plan bronce con un plan oro, por ejemplo.

¿Qué significa plan estándar?

Un plan estándar cubre muchos servicios médicos dentro de la red sin que tenga que pagar primero el deducible. Esto incluye visitas de atención primaria, visitas a especialistas, servicios de salud mental, medicamentos recetados genéricos y atención de urgencia.

Cada compañía de seguros de salud en el mercado Individual y Familiar ofrece un plan estándar en cada nivel de metal. Estos planes tienen los mismos costos de bolsillo para un proveedor dentro de la red. Por ejemplo, una visita de atención primaria tendrá un copago de $ 40 por cualquier plan estándar de plata, ya sea que elija CareFirst BlueCross BlueShield o Kaiser Permanente. Esto facilita la comparación de planes. Las principales diferencias entre los planes estándar en el mismo nivel de metal son las primas mensuales y las redes de proveedores.

Nota: Si elige un plan de salud con deducible alto de HSA, aún deberá cumplir con el deducible primero debido a las reglas del IRS.

II. CÓMO COMENZAR

Una de las primeras cosas a tener en cuenta es dónde adquirir el seguro médico. En general, puede hacerlo a través de DC Health Link, pero también puede tener la opción de adquirirlo a través de su empleador, un familiar (para los hijos menores de 26 años), un plan universitario u otra fuente. Algunos miembros de su familia también pueden ser elegibles para acceder al seguro de Medicaid o Medicare. La opción u opciones más adecuadas para usted y su familia dependerá de varios factores, como sus ingresos, su condición laboral, el tamaño de su familia y la edad de sus miembros.

¿Cuáles son los principales elementos del costo?

El costo está compuesto por dos elementos principales: la prima que tendrá que pagar para pertenecer al plan y los gastos que deberá pagar de su bolsillo por los servicios y productos que el plan no cubra en su totalidad. No debería pensar solamente en la prima, ya que un plan con una prima muy baja podría tener costos adicionales extremadamente altos que deba pagar de su bolsillo.

La Herramienta de comparación de planes de CHECKBOOK lo ayuda a calcular cuáles serían esos costos extra en su caso y en el de su familia. Lo ayuda a entender mejor su prima y los posibles gastos que deba pagar de su bolsillo.

¿Cómo cambian las primas según la edad?

El monto de la prima varía por cada persona, según su edad. Los planes no pueden cobrar a las personas mayores más del triple de lo que le cobran a las personas jóvenes, pero siempre es más costoso asegurar a las personas mayores. En términos generales, una persona de 60 años seguramente pagará unas tres veces más de lo que paga una de 20.

¿Las condiciones pre-existentes, el estado de salud general y el consumo de tabaco afectan a la prima?

No. La Ley de Cuidado de Salud Asequible ordena que las primas varíen solo por la edad y NO por el estado de salud de la persona. En el Distrito de Columbia, las primas no se ven afectadas por el consumo de tabaco.

¿Las primas del mismo plan varían según el lugar donde viva?

El Distrito de Columbia es considerado un área geográfica a los efectos de las primas. Por lo tanto, el lugar donde usted viva dentro del distrito no modificará su prima.

¿Por qué el sitio web hace preguntas sobre el tamaño de la familia, las edades, los ingresos, el estado de salud, etc.?

Las preguntas que hacemos son necesarias para ayudar a calcular su elegibilidad, el costo de sus primas, sus créditos fiscales (si tiene), si puede acceder o no a un plan plata con reducción de deducibles y otros costos compartidos, y si los miembros de su familia pueden ser elegibles para acceder a Medicaid. Para calcularlo, hacemos preguntas sobre las edades, sus ingresos, la composición de su hogar, embarazos y otras cuestiones. Las preguntas opcionales sobre el estado de salud y los procedimientos médicos importantes previstos nos ayudan a calcular los posibles (y no tan posibles) gastos de cada miembro de la familia, pero NO afectan a sus primas mensuales.

¿Qué debo saber sobre la estimación de los ingresos?

El cálculo de sus ingresos anuales para el próximo año de cobertura es importante para saber si puede calificar para obtener un crédito fiscal que lo ayude a pagar el seguro que seleccione en DC Health Link, si es elegible para inscribirse en un plan plata con reducción de deducibles y otros costos compartidos y si algún miembro de su familia puede ser elegible para tener la cobertura de Medicaid.

Otras fuentes de ingresos que deben tenerse en cuenta, además de los sueldos y salarios, son los ingresos que tenga como trabajador autónomo, los intereses y dividendos, las cuotas alimentarias y la Seguridad Social.

No todos pueden predecir con exactitud los ingresos que tendrán en el próximo año. Los ingresos se ven afectados por los aumentos de sueldo, las horas extra, las suspensiones, los cambios de empleo y muchos otros factores. Lo importante es intentar acercarse lo más posible a la cifra correcta para que nuestros cálculos del crédito fiscal y la elegibilidad sean lo más aproximados posible a los cálculos que se harán cuando efectivamente solicite la ayuda financiera a través de DC Health Link. En ese momento, se le pedirá el número de su Seguro Social y otros datos que luego se verificarán con los registros del Servicio de Renta Interna y otras fuentes. Cuando utiliza la Herramienta de comparación de planes de CHECKBOOK, su información es totalmente anónima. Nosotros no hacemos dichas verificaciones.

Para hacer una buena estimación, puede consultar su última declaración fiscal y ver qué cambios podría haber, como una promoción en su trabajo o cambios en el pago de las horas extra. También puede pensar en sus ingresos semanales o mensuales y multiplicarlos hasta llegar a sus ingresos anuales. Los ingresos que cuentan son sus Ingresos Brutos Ajustados (AGI, por sus siglas en inglés), con algunos pequeños ajustes que no se aplican a todos. Los Ingresos Brutos Ajustados son los ingresos antes de impuestos –el dinero que se lleva a casa son sus ingresos después de las retenciones fiscales. Usted debe calcular sus ingresos antes de impuestos. También puede recurrir a sus declaraciones W-2 que obtiene de su empleador para que lo ayuden a calcular los impuestos o ver sus recibos de sueldo.

¿Cómo se utiliza la estimación de los ingresos para calcular el crédito fiscal para la prima del seguro médico?

Sus ingresos, junto con el tamaño de su familia, se utilizan para determinar su elegibilidad. El lugar donde se encuentre en relación con el nivel de pobreza determina cuánto tendrá que pagar por el seguro y el monto de su crédito fiscal. Por ejemplo, una familia que esté al 300 por ciento del nivel de pobreza, calificaría para recibir un crédito fiscal para la prima equivalente a la diferencia entre aproximadamente el 10 por ciento de sus ingresos y la prima del segundo plan plata más económico de DC Health Link.

¿Qué sucede si calculo ingresos superiores o inferiores a los reales al usar el sitio web?

Si calcula ingresos superiores o inferiores a los reales, podríamos calcular un crédito fiscal mayor o menor al que realmente le corresponde; lo mismo ocurriría con otras ayudas financieras que pueda tener derecho a recibir. Los cálculos reales se hacen cuando usted crea una cuenta y solicita la ayuda financiera a través de DC Health Link.

Con la Herramienta de comparación de planes de CHECKBOOK, puede probar con diferentes cálculos de ingresos para usted o su familia si quiere ver cómo afectarían los diferentes ingresos a sus créditos fiscales y otras ayudas financieras. Puede seleccionar “Volver a comenzar”, en la parte superior de cada página, para volver a hacer su cálculo.

¿Qué sucede si calculo ingresos superiores o inferiores a los reales al presentar la solicitud a través de DC Health Link?

DC Health Link puede alertarlo sobre la existencia de errores, si los detecta después de la verificación de los registros gubernamentales. Pero, si su solicitud prospera, recuerde que, si introdujo ingresos superiores a los reales, recibirá un crédito cuando presente su declaración fiscal del año de la cobertura. Por el contrario, si introdujo ingresos inferiores a los reales, le adeudará dinero al IRS por haber recibido un crédito fiscal mayor al que le correspondía. DC Health Link le ofrece la oportunidad de fijar un crédito fiscal más bajo como garantía, si desea pecar de cauteloso.

¿Puedo tomar un crédito fiscal menor al que me corresponde ahora y luego obtener un crédito fiscal para compensar la diferencia cuando presente mi declaración fiscal?

Sí. Si quiere asegurarse de no adeudar dinero cuando presente su declaración fiscal, puede tomar un crédito fiscal menor ahora. Eso significa que pagará más por las primas mensuales, pero recibirá un crédito por la diferencia cuando presente su declaración fiscal. De este modo, reducirá el riesgo de tener que devolver parte del crédito si termina teniendo ingresos superiores a los proyectados originalmente.

¿Qué sucede si no soy ciudadano estadounidense? ¿Soy elegible?

Si no es un residente legal de los Estados Unidos, no es elegible para obtener un seguro a través de DC Health Link. Puede llamar al Servicio de atención de DC Health Link al 1-855-532-5465 para consultar sobre otras opciones para adquirir un seguro médico.

Mi empleador ofrece beneficios de salud en el trabajo, pero quiero ver si puedo obtener una mejor opción en DC Health Link. ¿Puedo hacerlo?

Siempre puede consultar otras opciones de cobertura de DC Health Link si cumple con otros requisitos de elegibilidad, pero si tiene acceso a cobertura médica por su trabajo, probablemente no califique para recibir créditos fiscales para la prima del seguro a menos que lo que deba pagar por la prima del plan que le ofrece su empleador sea más del 10 por ciento de su sueldo.

III. CLASIFICACIÓN DE LOS PLANES DISPONIBLES

Una vez completadas las preguntas de la Herramienta de comparación de planes de CHECKBOOK y realizada la búsqueda opcional de médicos en el directorio, pasará a la página de resúmenes de resultados de planes. La mayoría de la gente tarda solo unos minutos en llegar a esta página. Allí verá todos los planes disponibles para alguien como usted, clasificados por costo promedio estimado, de menor a mayor. Puede desplazarse hacia abajo para ver todos los planes –un plan de mayor costo puede ofrecerle beneficios que le convengan más a usted o a su familia –o puede usar el FILTRO de la izquierda del menú para acotar sus opciones ya sea por nivel de metal, tipo de plan, compañía aseguradora o parámetros de costos.

El “Costo Estimado Anual” es una estimación del costo anual promedio que una persona como usted pagaría por la cobertura. Se basa en la información que haya proporcionado con respecto a la cantidad de personas que necesitan la cobertura, las edades, el estado de salud y los procedimientos médicos previstos. Incluye las primas (después de restarle el crédito fiscal estimado) y los gastos que posiblemente deba pagar de su bolsillo (incluidos los deducibles, copagos y co-seguros). Lo que debe pagar de su bolsillo son los costos de los médicos, hospitales, medicamentos y otros servicios que su plan no cubra. El “Costo Estimado Anual” es la mejor forma de comparar los planes por su costo, pero recuerde que es simplemente un estimativo.

¿Qué es el Costo Estimado Anual?

El “Costo Estimado Anual” es una estimación del costo anual promedio que una persona como usted pagaría por la cobertura. Se basa en la información que haya proporcionado con respecto a la cantidad de personas que necesitan la cobertura, las edades, el estado de salud y los procedimientos médicos previstos. Incluye las primas (después de restarle el crédito fiscal estimado) y los gastos que posiblemente deba pagar de su bolsillo (incluidos los deducibles, copagos y co-seguros). Lo que debe pagar de su bolsillo son los costos de los médicos, hospitales, medicamentos y otros servicios que su plan no cubra. El “Costo Estimado Anual” es la mejor forma de comparar los planes por su costo, pero recuerde que es simplemente un estimativo.

¿Qué es el Costo de un Año Malo?

Es una estimación de los costos (primas más gastos pagados de su bolsillo) que deberá pagar en un año en el que utilice servicios médicos costosos. Incluye una internación importante y el uso intensivo de servicios ambulatorios y medicamentos. En la mayoría de los años, la mayor parte de la gente no necesita de una internación, por lo que ésta es una medida muy conservadora de los potenciales costos. Le mostramos la probabilidad (en forma de porcentaje) de que una persona cubierta por su póliza tenga un año tan costoso en base a la información que nos proporcionó con respecto a la cantidad de personas que necesitan la cobertura, las edades, el estado de salud y los procedimientos médicos previstos. En base a sus respuestas, hemos definido al año de mucho uso como el año en el que los gastos por médicos, medicamentos, hospitales y otros productos y servicios asciendan a $30.000, $60.000, o $130.000 (se le aplican las mismas presunciones de uso independientemente del plan que esté mirando). Estos costos asumen que utiliza solo prestadores que pertenecen a la red. Si utiliza prestadores externos, los costos podrían ser significativamente mayores.

 

¿Qué planes veré?

Verá todos los planes disponibles para usted. No a todas las personas se les ofrece el mismo grupo de planes. Por ejemplo, los planes plata con reducción de los costos compartidos (CSR), en los que se reduce el monto de los deducibles y se pueden compartir otros costos no disponibles para las personas de mayores ingresos, solo se ofrecen a las personas con ingresos por debajo del 250 por ciento de la línea de pobreza. Este es un ahorro adicional que solo se ofrece a las personas de bajos ingresos. Tampoco a todos se les ofrecen planes “catastróficos”. Los planes catastróficos se ofrecen solo a las personas menores de 30 años y a algunas personas que califiquen para gozar de ciertas exenciones por problemas económicos.

Si hay un plan disponible para usted, de acuerdo a la información proporcionada, se lo mostramos. No mostramos los planes solo porque sean del tipo HMO o tengan un deducible o una prima superior a un determinado monto. Queremos que vea todos los planes que puede elegir sin ningún filtro preconcebido que pueda eliminar planes que, de hecho, le resulten más convenientes. Siempre puede usar los filtros de la izquierda para acotar sus opciones.

¿Cómo puedo ver los detalles de los planes o comparar planes?

En la página del resumen de resultados de los planes, seleccione el nombre del plan para ver los detalles de un plan específico. También puede comparar planes y detalles seleccionando el casillero que está a la izquierda de cada plan y luego “Comparar planes seleccionados”. En la página de comparaciones, también podrá comparar los beneficios dentro de la red y las características de la cobertura de cada plan.

¿Cómo hace CHECKBOOK para calcular los costos?

Nuestros cálculos de costos indican cuánto podría pagar por las primas, después de descontar el crédito fiscal, más los gastos médicos pagados de su bolsillo (no reintegrados). Nuestros cálculos asumen que sus facturas pueden ser por prácticamente cualquier tipo de gasto. Esto incluye gastos de internación por cirugía o atención de una enfermedad; otros tipos de servicios hospitalarios (quirófano, anestesia); cirugía, dentro o fuera del hospital; exámenes de diagnóstico, radiografías y análisis de laboratorio dentro o fuera del hospital; consultas médicas dentro o fuera del hospital cuando está enfermo; tratamiento de salud mental con internación o ambulatorio; mamografías, exámenes de Papanicolaou y vacunas de rutina; maternidad, incluso si está en un plan individual; atención de emergencia dentro o fuera del hospital; medicamentos recetados, incluida la insulina y las jeringas para los diabéticos; cuidados de enfermería después de una enfermedad; quimioterapia y terapia de rayos; terapia física y rehabilitación; cirugía cosmética (“plástica”) u oral –solo después de un accidente; atención preventiva, incluidos los exámenes físicos y vacunas; y todos estos gastos aun cuando tenga una enfermedad preexistente o se encuentre hospitalizado para la fecha en que comience su cobertura.

Si la información que usted ha proporcionado en su estado de salud indica que espera ser sometido a algún tipo de procedimiento médico importante en el año, también lo tenemos en cuenta. Esto incluye: parto vaginal; parto por cesárea; cirugía laparoscópica; histerectomía; laminectomía; cirugía coronaria percutánea, resección del intestino grueso o pulmón; reconstrucción aórtica; cirugía de válvula cardíaca; bypass coronario; reemplazo total de cadera o rodilla, entre otros.

Salvo en raras excepciones, ningún plan paga los siguientes gastos, por lo que no los incluimos en nuestras comparaciones: cirugía cosmética o plástica, salvo después de accidentes o enfermedades desfigurativas; cuidados de enfermería a domicilio, o cualquier tipo de cuidado de pacientes en cama; artículos de confort personal, como teléfono o televisión durante la internación hospitalaria; medicamentos no recetados o de venta libre, como aspirina; atención médica pagada en su totalidad por otro seguro médico; atención que no sea médicamente necesaria; atención experimental (con la excepción parcial de los ensayos clínicos); cargos que superen el monto “aceptado” por el plan o lo que el plan considere “razonable”; y gastos incurridos antes de ingresar al plan o después de abandonar el plan.

Todos los planes cubren los exámenes preventivos sin deducibles ni copagos. Hasta los planes que cubren generosamente todos los servicios, siempre tienen algunas limitaciones, como coseguros y deducibles. Nuestras tablas toman en cuenta las limitaciones de los beneficios más importantes para calcular los costos. No obstante, no podemos abordar cada matiz o diferencia entre las coberturas (como qué órganos son elegibles para trasplantes o qué “drogas especializadas” están incluidas en el vademécum de los planes). Tampoco podemos asegurar que todos los planes tomarán las mismas decisiones con respecto a las necesidades médicas en todos los casos –y, de hecho, no lo hacen. Ni podemos reflejar los beneficios extra que los planes pueden brindarle si, por ejemplo, puede ahorrarse dinero ofreciéndole más días de enfermería domiciliaria que los especificados para ese beneficio.

Por lo tanto, todos nuestros cálculos deben ser considerados como aproximaciones que, en la mayoría de los casos, son cercanas pero que no pueden ofrecer una predicción exacta que cubra cada situación posible. Lo que pueden hacer nuestros cálculos es tomar en cuenta los riesgos de tener costos médicos muy altos por una enfermedad imprevista o un accidente y la probabilidad de tener dichos gastos.

No puedo pagar mucho por los deducibles y copagos. ¿DC Health Link ofrece ayuda para pagar los costos compartidos y toma esto en cuenta al calcular el costo de los planes?

Si tiene ingresos demasiado altos como para acceder a Medicaid pero por debajo del 250 por ciento del nivel de pobreza federal, puede calificar para los planes CSR, que permiten pagar menos por los deducibles, copagos y co-seguros aplicables a los servicios cubiertos, sin dejar de recibir el crédito fiscal para el pago de la prima. Nuestro análisis muestra que estos planes suelen ser los más convenientes para las personas con ingresos inferiores a $30.150 (una persona), $40.600 (dos personas), $51.050 (tres personas), etc.

La reducción de los costos compartidos se ofrece por medio de versiones modificadas de los planes plata. Estos planes tienen deducibles, copagos, co-seguros y límites de gastos de bolsillo más bajos que los planes plata regulares. Si es elegible para acceder a estas reducciones, le mostraremos los planes adecuados y lo tendremos en cuenta al realizar los cálculos.

Si uso el subsidio de la prima para un plan bronce, puedo ahorrar más dinero en la prima. ¿Puedo también obtener una reducción de los costos compartidos a través de un plan bronce?

No. Solo puede obtener reducciones de los costos compartidos en un plan plata. Si se inscribe en un plan bronce, oro o platino, no podrá acceder a estas reducciones. Este es un beneficio especial diferente al de la regla que se aplica a los créditos fiscales para el pago de primas. El crédito fiscal para el pago de la prima se puede solicitar para cualquier tipo de plan. Pero, si es elegible para recibir ambos tipos de ayuda (es decir, si tiene ingresos demasiado altos como para acceder a Medicaid pero por debajo del 250 por ciento del nivel de pobreza federal), puede recibirlos solo en un plan plata. Una de las ventajas de nuestras estimaciones es que muestran cuánto podría pagar en total para cada opción de su plan: bronce, plata, oro o platino.

IV. NUESTROS MÉTODOS Y FUENTES DE DATOS

La Herramienta de comparación de planes de CHECKBOOK compara los planes en base al costo probable para cada caso, incluyendo tanto el costo de la prima como los gastos conocidos que deberá pagar de su bolsillo por los costos que el plan no cubra. Calculamos los gastos de su bolsillo usando métodos actuariales yuxtapuestos con los detalles de los costos compartidos de cada plan. La mayor parte del análisis que realiza la Herramienta de comparación de planes de CHECKBOOK está destinada a cuantificar, y expresar en términos de costos anuales, los diferentes riesgos a los que se enfrenta y el reintegro que brinda cada plan en cada nivel de riesgo. Calculamos los costos asumiendo que utilizará solo los prestadores preferidos o prestadores que cobren la misma tarifa que los que pertenecen a la red. Esto lo hacemos porque los consumidores sensibles evitarán recurrir a prestadores que no pertenezcan a la red, si pueden y, además, porque no hay una forma realista de calcular las diferentes tarifas que pueden llegar a cobrar los prestadores que no pertenecen a la red.

Calculamos los posibles costos que deberá pagar de su bolsillo teniendo en cuenta las probabilidades de familias de diferentes tamaños y edades que incurran en una amplia variedad de gastos, desde un año con costo cero hasta un año con costos muy altos. La situación más común es la del bajo costo, pero cuando se pondera en base al monto en dólares, representa una porción relativamente pequeña del gasto previsto estadísticamente. En términos estadísticos, los gastos médicos son una distribución altamente “asimétrica” y el nivel de gasto promedio (o “medio”) es mucho mayor que el típico (o “mediana”).

Si bien la mayoría de la gente no sabe si incurrirá en grandes gastos o no –ataques cardíacos, accidentes graves y muchos otros escenarios costosos relativamente imprevisibles—muchos sí saben cuáles serán algunos de sus gastos futuros. Por ejemplo, una persona puede tener programada una cirugía importante por algún problema congénito. La página presenta los datos para ambos grupos: personas que saben y personas que no saben cuáles serán sus gastos para el próximo año; y para los que saben, calculamos los gastos que deberán pagar de su bolsillo en diferentes niveles para cada plan.

Advertimos a los usuarios que no intenten estimar los costos de los gastos de “uso conocido” de ninguna otra cosa que no sean los medicamentos recetados. El problema es que muy pocos saben y tienen acceso a información sobre cuestiones tan simples como la cantidad de visitas médicas que demanda un pinzamiento nervioso o los costos combinados de una internación y cirugía de reemplazo de cadera o rodilla. Se supone que nadie sabe si tendrá un ataque cardíaco, un ACV o la enfermedad de Lyme el próximo año. Nuestros métodos no pretenden que intente adivinar esas cosas ni que haga de cuenta que no ocurrirán.

Las estimaciones porcentuales de los gastos de los diferentes montos de las tablas de costos utilizadas en la Herramienta de comparación de planes de CHECKBOOK se basan en la información obtenida de una serie de fuentes. La fuente de datos más importante es la Encuesta del Panel de Gastos Médicos (MEPS) de la Agencia de Investigación y Calidad de la Atención Médica. Esta encuesta detallada proporciona información sobre el porcentaje de la población que incurre en diferentes niveles de gastos. Ajustamos mínimamente los datos de la encuesta para incluir las variaciones regionales de los gastos y la inflación médica. Nuestras tablas de costos usan, además, cifras redondeadas para facilitar su lectura y los encabezados de los costos representan rangos.

Como algunos planes cobran diferentes deducibles y coseguros para los diferentes servicios, la distribución de los costos entre los gastos hospitalarios y otros gastos puede tener un gran impacto en el monto que un plan pueda exigirle pagar por un gasto total en particular. Modelamos nuestras comparaciones lo más cercanamente posible a la experiencia promedio. Si bien pocas personas o familias tendrán exactamente el mismo perfil de costos que el de nuestras tablas, en la mayoría de los casos, será cercano. Nuestro perfil, ponderado en términos de probabilidad, se corresponde estrechamente con los gastos proyectados para toda la población estadounidense empleada, tanto en lo que respecta a los totales como en las categorías de gastos.

¿Qué otras presunciones se aplican a las comparaciones de costos de CHECKBOOK?

Las comparaciones de costos que ofrece la Herramienta de comparación de planes de Checkbook simplifican muchas otras cosas. Aplicamos nuestra metodología de manera consistente en todos los planes para que ningún problema de estimación pueda afectar la información comparativa de las tablas de costos.

  1. Al analizar la mayoría de los planes, debemos hacer presunciones con respecto a la cantidad de consultas médicas y prescripciones para calcular el porcentaje de gastos del paciente.
  2. Asumimos que todas las facturas son por los montos negociados entre los planes y los prestadores preferidos (lo que generalmente se denomina “monto aceptado por el plan”). Para la mayoría de los planes, el monto aceptado es el monto máximo cubierto por el plan. Muchos médicos que no pertenecen a la red del plan cobran un monto mayor que el aceptado y no todos los planes tienen los mismos “perfiles” para calcular sus montos máximos. Al no tener una base para realizar ajustes, simplemente asumimos que todos los médicos preferidos han aceptado limitar sus cargos al monto aceptado y que algunos otros aceptarán hacer lo mismo (o lo harán si usted les dice qué plan tiene y le transmite su preocupación por los costos). Hay casos en los que los programas de algunos planes para determinados procedimientos están muy por debajo de los que utilizan otros planes. Desafortunadamente, no hay forma de ajustar esto en nuestras tablas, pero puede evitar sorpresas utilizando los prestadores preferidos o haciendo que su médico se comprometa a ajustarse a los valores del plan antes de cualquier servicio costoso.
  3. Asumimos que usted aprovechará la mejor opción de costos compartidos de cada plan. Específicamente, asumimos que usará los prestadores preferidos en lugar de otros que no pertenecen a la red del plan. Para los medicamentos, asumimos que usará los incluidos en el vademécum del plan.
  4. Hacemos presunciones sobre cuántos miembros de su familia incurren en gastos en cada nivel de costo total por año para calcular los deducibles. Por ejemplo, en una familia de 5 integrantes, asumimos que, si tuvieron $1.000 de gastos en el año, habrán incurrido en gastos solo tres de sus miembros, y si tuvieron $130.000 de gastos, todos los miembros habrán incurrido en gastos. En la realidad, es imposible que los gastos anuales reales coincidan exactamente con nuestras presunciones. Para los planes que tengan coseguros y deducibles bajos o similares para la mayoría de los servicios, una combinación diferente de gastos tendría un efecto menor o nulo sobre las estimaciones de costos que presentamos. Para otros planes, como los que ofrecen 100 por ciento de cobertura en caso de internación y cobertura limitada de medicamentos recetados, una combinación diferente de gastos podría modificar mucho las estimaciones. Pero la combinación diferente de gastos no debería modificar, por ejemplo, un costo de $3.000 en más de doscientos o trescientos dólares, o un costo de $30.000 en más de mil o dos mil dólares. (Las posibles excepciones más importantes son los medicamentos recetados con drogas especializadas y costosas, como los medicamentos para el tratamiento del SIDA, la hemofilia, la hormona del crecimiento, drogas de quimioterapia y algunos medicamentos para la osteoartritis).